介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

　　（介護予防）訪問看護事業所の介護給付費算定に係る体制及び指定事項等の変更手続きと、それに伴う届出書類は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）


　　１　変更の手続き

　　

変更の手続き【（介護予防）訪問看護】.pdf 175KB

　　　　

　　２　届出書類

　　

1　指定事項等変更届（第７号様式）.xls 30KB

　　

5　事業所（建物）の平面図（各室の用途を明示したもの）.xls 23KB

　　

6　事業所の管理者の経歴書.xls 31KB

　　

9　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 26KB

　　

10　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 28KB

　　

12　誓約書【令和３年４月版】.doc 51KB

　　

14　事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項 49KB

　　

15　出張所（サテライト事業所）の設置に係る誓約書.doc 37KB

　　

18　介護給付費算定体制状況一覧表.xls 72KB

　　

19　定期巡回・随時対応訪問介護看護連携に係る届出書.xlsx 15KB

　
　　

19　緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書.xls 18KB

　　

19　看護体制強化加算に係る届出書.xls 20KB

　　

19　サービス提供体制強化加算に関する届出書 21KB

　　

19　サービス提供体制強化加算に関する確認書 23KB

　　　　※各書類の記入例については「３　届出書類の記入例」をご覧ください。


　　３　届出書類の記入例

　　

（記入例）1　指定事項等変更届（介護給付費算定体制に関するもの）.pdf 114KB

　　

（記入例）1　指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの以外）.pdf 111KB

　　

（記入例）５　事業所（建物）の平面図.pdf 73KB

　　

（記入例）6　事業所の管理者の経歴書 33KB

　　

（記入例）9　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 90KB

　　

（記入例）10　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 70KB

　　

（記入例）12　誓約書.pdf 176KB

　　

（記入例）14　事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項 50KB

　　

（記入例）15　出張所（サテライト事業所）の設置に係る誓約書.pdf 99KB

　　

（記入例）18　介護給付費算定体制等状況一覧表 .pdf 212KB

　　

（記入例）19　定期巡回・随時対応訪問介護看護連携に係る届出書 51KB

　　

（記入例）19　緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書.pdf 113KB

　
　　

（記入例）19　看護体制強化加算に係る届出書.pdf 93KB

　　

（記入例）19　サービス提供体制強化加算に関する届出書 163KB

　　

（記入例）19　サービス提供体制強化加算に関する確認書 58KB